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Kranken- versicherung

Krankenversicherung

Eine kosmetische Brustvergrößerung stellen grundsätzliche keine vorsätzliche Herbeiführung einer Krankheit dar. Dies hat der Bundesgerichtshof (BGH) mit Urteil vom 17.02.2016 (IV ZR 353/14) entschieden.

Der klagende Versicherungsnehmer verlangte von der beklagten Krankenversicherung Leistungen aus der Krankenversicherung, insbesondere Kostenerstattung, wegen einer bei seiner mitversicherten Ehefrau durchgeführten Auswechselung von Brustimplantaten. Die mitversicherte Ehefrau hatte sich vor Abschluss des Versicherungsvertrages aus kosmetischen Gründen mittels Implantaten die Brüste vergrößern lassen und die Implantate mussten nunmehr aus medizinischen Gründen ausgetauscht werden. Der Versicherer lehnte Leistungen ab, weil in den Versicherungsbedingungen vereinbart sei, dass keine Leistungspflicht bestehe für auf Vorsatz beruhenden Krankheiten (vgl. § 5 der Musterbedingungen für die Krankheitskostenversicherung). Der Bundesgerichtshof führt aus, dass eine mittels ärztlichen Eingriffs vorgenommene Brustvergrößerung zu keiner Krankheit im Sinne der entsprechenden Versicherungsbedingungen führt. Denn die Implantation werde – wenn noch nicht medizinisch geboten – von einem Arzt unter Beachtung medizinischer Regeln und Sorgfaltsanforderungen durchgeführt und führt bei reibungslosen Verlauf nicht zu einer Störung körperlicher oder geistiger Funktionen und begründe keinen Behandlungsbedarf. So führe etwa auch eine medizinisch nicht gebotene Sterilisation nicht zu einer Krankheit. Lässt jemand eine Brustvergrößerung durchführen, will er sich damit nicht in die Situation eines Kranken begeben. Auch der Umstand, dass der Körper auf eingebrachte Silikonimplantate reagiere, schaffe noch keinen Zustand einer bedingungsgemäßen Krankheit.

Der beklagte Versicherer würde damit nur leistungsfrei, wenn die versicherte Ehefrau die später aufgetretenen Komplikationen, die eine Krankheit darstellen, zumindest blind in Kauf genommen hätte. Das entsprechende Wissen der versicherten Person kann sich etwa aus der ärztlichen Aufklärung über mögliche Folgen einer geplanten Operation ergeben. Hier war die versicherte Ehefrau über eine mögliche Abstoßreaktion aufgeklärt worden, sodass sie entsprechend um die Komplikationen wusste. Allerdings verlangt der Vorsatz nicht nur ein Wissenselement, sondern auch ein Wollenselement. Man kann nicht den generellen Satz aufstellen, wonach sich die versicherte Person mit allen ihr durch ärztliche Aufklärung bekannt gewordenen möglichen Krankheitsfolgen eines geplanten ärztlichen Eingriffs im Sinne einer billigen Inkaufnahme (diese genügt für das Wissenselement) abfindet. Hierzu muss das Berufungsgericht noch Feststellungen treffen, sodass der Bundesgerichtshof nicht in der Sache entscheiden konnte und den Rechtsstreit an das Berufungsgericht zurückverwiesen hat.